Chirurgia pentru slăbit poate pune diabetul în remisie. Deci ar trebui să-l primească toată lumea cu risc?

La 297 de lire sterline, Pam Adams avea diabet, hipertensiune arterială, colesterol ridicat și artrită reumatoidă. Își petrecuse viața încercând - și eșuând - să slăbească cu toate metodele obișnuite: Weight Watchers, Atkins, Nutrisystem, așa-i așa. Niciunul dintre ei nu lucrase mult timp. La vârsta de 42 de ani, indicele ei de masă corporală era un astronomic 49, care se încadra în categoria „obezitate morbidă” și, ca urmare, a avut opt ​​ministrokes și un accident vascular cerebral major, făcând-o să parțial orbească. Ea a decis să încerce un tip de operație de slăbire numită bypass gastric .

Cele mai recente proceduri gastrice modifică sistemul digestiv, astfel încât pacienții să mănânce mai puțin și să absoarbă carbohidrații în mod diferit.

La aproximativ 900 de mile distanță, câțiva ani mai târziu, o poveste similară începea să se desfășoare pentru Jane Smith (care a întrebat-o Prevenirea să-și schimbe numele de familie). O femeie mare, la 197 de lire sterline, avea totuși un IMC de doar 34, abia în quartila superioară pentru americani și nu alarmant pentru niciun medic. Dar asistenta pediatrică, în vârstă de 52 de ani, tocmai se alăturase celor 28 de milioane de americani diagnosticați cu diabet de tip 2. Și ea a urmat fiecare dietă: „Nu am pierdut niciodată greutatea bebelușului după sarcinile mele cu 20 de ani în urmă și am fost mereu yo-yoing”, spune ea. Deși nu a avut complicații din cauza stării sale, Smith a bănuit că într-o bună zi sănătatea ei se va deteriora rapid. „Numărul meu se înrăutățea”, spune ea. Așa că a ales și o intervenție chirurgicală de slăbire, sub forma unei proceduri de gastrectomie a mânecii.

Ambele decizii au luat curaj. Pentru a spune acest lucru, americanii nu sunt prea drăguți în legătură cu operația de slăbire, cunoscută și sub numele de chirurgie gastrică sau bariatrică. Încă considerăm în mare măsură îngrășarea ca un eșec personal și o intervenție chirurgicală ca o ieșire leneșă pentru cei prea indisciplinați să mănânce corect și să facă mișcare. O declarație din 2013 a Asociației Medicale Americane a menționat o percepție larg răspândită în rândul americanilor că obezitatea este pur și simplu rezultatul unor obiceiuri proaste și nu de fapt o problemă medicală.

Dar este cu siguranță o problemă medicală, iar aceste două povești încadrează o abordare avansată în tratarea ei mai liberală cu intervenții chirurgicale bariatrice - o varietate de proceduri care modifică stomacul (și, în unele cazuri, intestinele) pentru a facilita pierderea în greutate. În urmă cu nouă ani, cererea lui Adams pentru operație a fost respinsă, trimițându-i sănătatea într-un loc întunecat din care abia a scăpat. Al ei este povestea de avertizare despre ceea ce se poate întâmpla atunci când pacienții nu sunt aruncați (sau nu apucă) pluta de salvare a intervenției chirurgicale în timp.

Între timp, povestea lui Smith ne arată cealaltă față a monedei. Cererea ei neobișnuită de intervenție chirurgicală, înainte ca sănătatea ei să fie în punctul în care mulți medici ar spune că are nevoie de ea, a fost acceptată. Și succesul ei cu el - succesul care a fost reprodus în noi cercetări uimitoare - deschide fereastra unui viitor controversat în care zeci de milioane de noi ar fi candidați la o intervenție chirurgicală gastrică, un viitor în care scandaloasa uriașă epidemie de diabet a națiunii este atenuată. printr-o astfel de intervenție. „Datele sunt uluitoare”, spune chirurgul bariatric Mitchell S. Roslin, șeful chirurgiei obezității la spitalul Lenox Hill din New York City. 'Întreruperea intervenției chirurgicale crește riscuri pentru sănătate. Chirurgia poate pune diabetul în remisie, inversează tensiunea arterială crescută și colesterol ridicat și îmbunătățesc problemele grave de sănătate, cum ar fi apnee de somn și dureri articulare. Dacă ar exista o pastilă cu toate aceste beneficii, toată lumea ar dori-o. '

Să începem cu milioanele de americani care, acum experții medicali sunt de acord, se califică pentru operație: cei care au încercat serios să piardă în greutate de ani de zile, dar au în continuare IMC de 40 sau mai mult. O femeie de 5'3 'care cântărește 235 de lire sterline s-ar potrivi cu siguranță acestui profil. Pam Adams se potrivește cu acel profil. Cu toate acestea, șocant, puțini ca ea sunt supuși intervenției chirurgicale. Din cei 18 milioane de americani care se califică, doar 180.000 pe an merg mai departe. Acesta este un 1% prost și cercetările sugerează că mulți oameni ar beneficia dacă acest lucru s-ar schimba. (Dacă soluția pentru obezitate și diabet există deja, de ce știu atât de puțini oameni despre asta?)

Adams a fost pacientul clasic care avea nevoie și, la început, în ciuda sănătății sale în continuă scădere și a greutății în creștere, nu a solicitat intervenția chirurgicală. Mulți oameni sunt reticenți la; este o procedură majoră cu anestezie generală și nu poate fi inversată, spune Sangeeta Kashyap, endocrinolog la Cleveland Clinic și profesor asociat de medicină la Cleveland Clinic Lerner College of Medicine. „Chirurgia este înfricoșătoare”, spune ea. „Este firesc să spunem:„ Voi încerca mai mult să slăbesc singură. ”” În cele din urmă, însă, Adams a recunoscut că spirala ei descendentă a fost perfidă și a încercat să se opereze. Dar, în 2006, cercetarea nu era la fel de clară și nu toate companiile de asigurări au recunoscut beneficiile. Cererea ei a fost respinsă. În calitate de profesor, nu-și putea permite singură factura de 24.000 de dolari.

Pentru a fi clar, chiar și pentru cei ca Adams, care se află în condiții de sănătate cumplită, intervenția chirurgicală nu este nici un risc, nici un panaceu. Aproximativ 17% dintre oameni prezintă complicații, inclusiv infecții, scurgeri gastrice și cheaguri de sânge. Pentru unii medici, este suficient pentru a le face o pauză. Iar regimul dur și exercițiile fizice sunt încă negociabile pe tot parcursul vieții pentru pacienții cu intervenții chirurgicale, la fel cum iau suplimente pentru a preveni malnutriția inevitabilă care vine cu aportul limitat de alimente. Mai multe studii recente arată că cei care nu o urmăresc văd că sănătatea lor scade din nou în timp.

Căutarea lui Smith pentru o intervenție chirurgicală - înainte ca sănătatea ei să ajungă la punctul în care mulți medici ar spune că are nevoie de ea - a fost un vestitor pentru noi toți.

Și totuși, este evident că chiar și pacienții care nu susțin toate efectele pozitive obțin beneficii generale. Chirurgia gastrică ajută până la 80% dintre persoanele cu diabet să obțină un control mai bun al zahărului din sânge, conform descoperirilor recente; majoritatea dintre ei văd efecte pozitive asupra sănătății de la 5 la 6 ani. Chirurgia oferă corpurilor pacienților un start-up, spune Roslin. Printre numeroasele motive pentru aceasta: Hormoni ai foamei care ar fi putut să conducă odată un diabet devorabil să mănânce în exces sunt la un nivel mult mai scăzut, deoarece o parte a țesutului stomacului responsabil de producerea acestor hormoni a fost îndepărtată (cu unele intervenții chirurgicale), astfel încât pacienții încep să arunce kilograme și să mănânce mai puțin, nu Nu vă este foame - chiar dacă mănâncă o fracțiune din caloriile lor obișnuite. Între timp, nivelurile unei peptide numite GLP-1, care declanșează eliberarea insulinei care controlează zahărul din sânge, sunt de aproximativ 20 de ori mai mari după mesele postoperatorii decât erau înainte de operație, conform unei revizuiri din 2013. Se consideră că predarea majorității sarcinilor digestive către intestinul subțire - un rezultat inevitabil al micșorării rolului stomacului - stimulează eliberarea GLP-1. Studiile în curs de încercare încearcă să elimine mai mult din ceea ce se află în spatele schimbărilor dramatice suferite de pacienți.

O varietate de intervenții chirurgicale pentru scăderea în greutate, bandarea gastrică, mărește stomacul, limitând cantitatea de alimente care poate fi consumată confortabil.

Fără acces la astfel de modificări ale anatomiei ei eșuate, Adams nu avea apărare. Greutatea ei a crescut și a devenit incapabilă să lucreze. În cele din urmă și-a petrecut majoritatea zilelor în pat. „Nu am avut unde să mă întorc”, spune ea. 'M-am simțit ca o astfel de povară.'

Într-o seară de primăvară târzie din 2010, ea și soțul ei, Gregg, tocmai veniseră acasă de la o cină pe care Adams o organizase pentru a 50-a aniversare a părinților ei și stăteau în sufrageria casei lor din Florida. Gregg a început să-i spună soției sale cât de mândru era de ea și cât de mult o iubea. Habar n-avea că intenționează să ia un pumn de pastile pe care le lăsase deoparte și să se culce pentru ultima oară. S-a întâmplat în acel moment să o ia de mâini. „Nu știu ce aș face fără tine”, își amintește el spunând. S-a scuzat și a aruncat pastilele pe toaletă. „Apoi am intrat în dormitorul nostru și mi-am șters nota de sinucidere”, spune ea. „M-am rugat să găsesc o modalitate de a trăi”.

La sugestia unui prieten, ea a cerut din nou pentru acoperire pentru bypass gastric. În același timp cu acceptarea eficacității intervenției chirurgicale a crescut, acoperirea de asigurare a lui Gregg s-a schimbat și de data aceasta s-a calificat. Adams a avut procedura pe 8 noiembrie 2010, la Centrul de Pierdere în Greutate Chirurgicală Sacred Heart din Pensacola, FL. La șapte luni după operație, nu mai avea nevoie de tratament pentru diabet. Și-a oprit tensiunea arterială și medicamentele pentru colesterol. Acum a coborât până la 144 de lire sterline și poartă mărimea 12, merge la plimbări cu soțul ei pe bicicleta lor tandem timp de 20 de mile la un moment dat și a făcut caiac Key West. Cu toate acestea, are probleme de vedere și probleme de echilibru rezidual din ministrokes - toate acestea au apărut după ce asigurarea ei a refuzat prima dată acoperirea pentru operație. „Operația gastrică mi-a salvat viața”, spune ea. „Mi-aș dori doar să mă fi putut ajuta înainte să se facă dauna ireversibilă.”

Evitarea daunelor înainte ca aceasta să se întâmple, înainte ca aceasta să fie chiar o amenințare: acesta este obiectivul pentru medici și oameni de știință care ar duce chirurgia bariatică la un număr mare din cei 30 de milioane de americani cu diabet, pacienți mult mai sănătoși decât Pam Adams. Aceasta, desigur, este privită cu alarmă de mulți experți. Cei mai mulți sunt încă de acord că, dacă oamenii pot pierde în greutate cu promptitudine și o pot menține cu un stil de viață sănătos, pentru asta merită ideal. Dar mulți alți experți - inclusiv, dar nu se limitează la chirurgii bariatric - au dat un colț. Prin declanșarea pierderii dramatice în greutate cât mai curând posibil, se spune, se adresează intervenției chirurgicale afecțiuni cronice înainte ca paguba să devină permanentă.

„Chiar dacă diabetul se întoarce”, spune Roslin, și chiar dacă un pacient nu este capabil să mențină efectele intervenției chirurgicale cu dieta și exercițiile fizice, „ați redus totuși riscul unor complicații grave, cum ar fi pierderea vederii, amputarea picioarelor și bolile de inimă . '

Până când Jane Smith a ajuns la concluzia că sănătatea ei mergea într-o direcție greșită, medicul ei era unul dintre cei aflați la bord cu ultimele descoperiri, iar compania ei de asigurări a aprins verde o procedură de gastrectomie cu mâneci de 19.000 de dolari, chiar dacă IMC-ul ei ar fi avut anterior înseamnă că nu se califică și că fusese diagnosticată cu diabet cu doar 1 an înainte. Pe 28 mai 2015, lui Smith i s-a făcut operația, care transformă stomacul dintr-o pungă considerabilă într-o mânecă îngustă. „Am intrat și ieșit în 24 de ore”, spune ea. La doar 13 zile după operație, ea a slăbit 10 kilograme, iar numărul de zahăr din sânge a fost în intervalul sănătos.

După operație, pacienții trebuie să calce foarte atent cu dimensiunea porțiunii.

Rezultatele sale reflectă cercetările recente care au zguduit cu adevărat știința pierderii în greutate. În ultimii ani, mai multe studii au arătat că persoanele cu diabet zaharat de tip 2 care suferă o intervenție chirurgicală se descurcă mai bine decât omologii lor care pur și simplu mănâncă mai bine și exercițiu pentru a slăbi . Într-un studiu recent, cercetătorii de la Universitatea din Pittsburgh au alocat în mod aleatoriu 61 de femei și bărbați obezi cu diabet zaharat de tip 2, fie să se alăture unui program de stil de viață de a mânca corect și a face exerciții fizice, fie să aibă o intervenție chirurgicală înainte de a începe acest plan. Din grupul de studiu, 43% aveau IMC sub 35. După 3 ani, pacienții cu intervenție chirurgicală care aveau bypass gastric au pierdut 25% din greutatea corporală - în medie aproximativ 63 de kilograme pentru cineva care cântărește 250 (cei care au optat pentru banding gastric a pierdut 15%). Patruzeci la sută dintre pacienții cu bypass au avut o remisiune parțială sau completă a diabetului (două treimi dintre ei nu mai au nevoie de medicamente), tensiunea arterială a scăzut cu până la 13 puncte, iar nivelul colesterolului bun a crescut cu 16 puncte. Între timp, persoanele din grupul care mănâncă drept și exercițiu au pierdut 5,7% din greutatea corporală - aproximativ 14 kilograme pentru cineva care cântărește 250 - și niciunul nu ar putea renunța la medicamentele pentru diabet.

Cercetătorul principal Anita P. Courcoulas, șef al chirurgiei bariatrice și generale minim invazive la Centrul Medical al Universității din Pittsburgh, a concluzionat că, pentru cei cu diabet de tip 2 și IMC între 30 și 35, „chirurgia gastrică este superioară tratamentului de intervenție în stilul de viață singur”. Și ultimele rezultate: un studiu realizat de Cleveland Clinic la 217 pacienți cu intervenție chirurgicală de slăbire cu diabet de tip 2 a constatat că, după 6 ani, unul din patru era în remisie completă, iar alți 26% aveau o remisie parțială. Tensiunea arterială a revenit la niveluri normale pentru 62% din grup, iar 72% dintre pacienți au văzut-o nivelurile de colesterol ajunge la numere sănătoase.

Operând pe cineva foarte devreme în istoria diabetului, o decizie - precum cea pe care au luat-o Smith și medicul ei - care provoacă cea mai mare controversă, poate produce rezultate deosebit de bune. Un studiu pe care Kashyap l-a coautorat, publicat în New England Journal of Medicine anul trecut, au constatat că persoanele care aveau diabet de mai puțin de 8 ani și ale căror cazuri erau suficient de ușoare pentru a nu necesita insulină, aveau cele mai bune rate de remisiune.

„Așteptarea rezultatului schimbărilor stilului de viață este o alegere inteligentă”, spune Kashyap. Ea a supravegheat intervenția chirurgicală pentru pacienții ale căror IMC au fost la fel de moderate ca 27 - doar 150 de lire sterline pentru o femeie de 5'3 '- deoarece pentru ea, beneficiile neașteptării depășesc riscurile intervenției chirurgicale.

Cel mai fericit sfârșit al unei povești de chirurgie gastrică este întotdeauna același: cumva procedura declanșează o schimbare de stil de viață care rămâne, iar pacientul devine o persoană nouă care mănâncă diferit și exercită mai mult, pentru totdeauna. Interesant este că același final fericit ca în toate poveștile minunate despre transformarea dietei și a exercițiilor fizice. Deci, care este mai realist și mai sigur?

Endocrinologul Osama Hamdy, director medical al Programului clinic pentru obezitate de la Joslin Diabetes Center din Boston, rămâne opus narațiunii „chirurgia întâi”. Cercetările proprii ale lui Hamdy arată că un program serios de scădere în greutate, inclusiv un medicament pe bază de prescripție medicală, dacă este necesar, oferă, de asemenea, control al diabetului sau chiar remisie, dar este sigur, spune el, spre deosebire de intervenția chirurgicală. Studiul său recent a comparat 22 de persoane într-un program intensiv de slăbire supravegheat, care a inclus ajustări săptămânale ale dozelor de medicamente pentru scăderea în greutate, cu 23 care au suferit o intervenție chirurgicală pe banda gastrică. Studiul a constatat că grupul de chirurgie a pierdut puțin mai mult (29 de lire sterline față de 18 lire sterline) și era puțin mai probabil să aibă niveluri sănătoase de zahăr din sânge, dar acele margini mici, spune el, ignoră elefantul din cameră - adică fuseseră supuși unei intervenții chirurgicale majore.

Diabetul Smith este acum în remisie. Dacă o poate menține, se confruntă cu un viitor fără coșmaruri ale bolilor cronice.

„Operația de scădere în greutate schimbă anatomia sistemului digestiv”, spune el, citând deficiențe de B12 , acid folic și vitamina D. ; osteoporoză; și hipoglicemie severă ca unele dintre efectele sale secundare urâte. 'Acest lucru cauzează tot felul de probleme.' El observă, de asemenea, că 8% din timp, chirurgii recurg la deschiderea pacientului în loc să facă o intervenție chirurgicală laparoscopică mai puțin invazivă, subliniind că cheagurile de sânge care afectează aproximativ 1,3% din operații pot fi mortale.

În viziunea lui Hamdy, mulți medici consideră că pierderea în greutate pe termen lung este imposibilă fără intervenția chirurgicală - așa că pot vorbi cu un pacient cu diabet despre greutate, nutriție și activitate fizică timp de un minut sau mai puțin înainte de a discuta despre intervenții chirurgicale sau medicamente. „Oamenii cred că chirurgia bariatrică este magică și, prin această magie, diabetul va ieși pe fereastră”, spune el. „În general, în opinia mea, este suprapromis, supravândut și supraestimat - iar riscul este subestimat.”

Dar nici obezitatea, nici diabetul nu sunt un dușman ușor de aruncat. Chiar și în cele mai optimiste cercetări care compară protocoalele, este îngrijorător să vedem că unii subiecți nu ating niveluri sănătoase de zahăr din sânge, în ciuda faptului că au pierdut în greutate - nici măcar dacă au fost operați, au adoptat un regim de dietă și exerciții fizice sau au luat medicamente. Complicațiile care vin cu diabetul vor fi cu ele pe termen lung.

Adams și Smith au de povestit mai multe speranțe. La cinci zile după procedură, când Adams a ajuns acasă de la spital, ea a intrat într-un nou mod de viață, începând cu o dietă lichidă și un regim de exerciții fizice minim. „La început abia puteam merge, dar eram hotărâtă să fac mișcare”, spune ea. Așadar, aș trage un scaun în cutia poștală în fiecare zi, apoi mă duc până la el, mă așez și mă odihnesc, apoi mă întorc la casă mereu. La sfârșitul zilei, aș trage scaunul înapoi. În cele din urmă, ar putea merge 7 mile pe un traseu familiar prin cartierul ei. „Vecinii mei mi-au văzut progresul și au început să iasă, întrebând dacă pot merge cu mine”, își amintește ea.

Între timp, diabetul Smith este în remisiune. Nu are droguri și mănâncă cu atenție pentru a-și menține avantajul. I s-a dat o șansă la o resetare; dacă poate menține stilul de viață acum, se confruntă cu un viitor fără boli cronice și cu toate coșmarurile care vin odată cu acesta.

Spune că a auzit mereu cum ar fi trebuit să se îndrepte spre dietă și exerciții fizice pentru a-și gestiona sănătatea. „Îți pot spune că nu am avut niciodată probleme cu pierderea în greutate, dar nu am putut să o țin”, spune ea. Și, adaugă ea, nu este că drumul ales de ea este mult mai ușor - vine doar cu o probabilitate mai mare de succes. „A trebuit să iau în mod conștient o decizie pe tot parcursul vieții de a schimba modul în care mănânc. Și știu că am făcut ce trebuie.